Στοιχεία υποβολής περίληψης: 167 / Mar 17, 2025 @ 5:40 PM
Παρουσίαση: Προφορική ή Αναρτημένη
Πεδίο: Θυρεοειδής
Τίτλος: Υψηλόβαθμο Διαφοροποιημένο (DHGTC) και Πτωχά Διαφοροποιημένο (PDTC) Θυρεοειδικό Καρκίνωμα (ΘΚ): Διαγνωστικές και Θεραπευτικές Προκλήσεις στην εποχή της Ιατρικής Ακριβείας – Παρουσίαση δύο περιστατικών
Κείμενο:
Εισαγωγή: Το Υψηλόβαθμο Διαφοροποιημένο (DHGTC) και Πτωχά Διαφοροποιημένο (PDTC) Θυρεοειδικό Καρκίνωμα συνιστούν σπάνιες, επιθετικές μορφές θυρεοειδικού καρκίνου (ΘΚ). H πρόγνωση τοποθετείται ενδιαμέσως των καλώς διαφοροποιημένου και αναπλαστικού, με τα διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματα που ανακύπτουν να θέτουν προκλήσεις ως προς την εξατομικευμένη διαχείριση των εν λόγω νοσολογικών οντοτήτων.
Περιστατικό Νο1: Άρρεν 59 ετών, υποβάλλεται σε ολική θυρεοειδεκτομή με κεντρικό και αμφοτερόπλευρο λεμφαδενικό καθαρισμό και συνοδό θρομβεκτομή έσω σφαγίτιδας, λόγω ταχέως διογκούμενης τραχηλικής μάζας. Η ιστοπαθολογική εξέταση ανέδειξε: PDTC-70% με συνιστώσα DHGTC-30%, 20/40 διηθημένους λεμφαδένες και νεοπλασματικό θρόμβο. Σε μοριακή ανάλυση του όγκου (AmoyDx®HANDLE Classic-NGS-Panel) ταυτοποιήθηκε η παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο PTEN(NM_000314.8):Ιntron6,c.634+1G>C,p.?.
4 εβδομάδες μετεγχειρητικά, το 18FDG-PET-CT ανέδειξε υπερμεταβολικές εστίες σε: κοίτη θυρεοειδούς, λεμφαδένες τραχήλου/μεσοθωρακίου (SUVmax:19,5), λαβή στέρνου (SUVmax:34,5) και μονήρη πνευμονικό όζο (SUVmax:10,2), παρά την αρνητική για απομεμακρυσμένες μεταστάσεις ολόσωμη αξονική τομογραφία που είχε διενεργηθεί άμεσα προεγχειρητικά, λόγω αυξημένων επιπέδων θυρεοσφαιρίνης (Tg):962.3 ng/mL.
Το διαγνωστικό (5mCi-131I) ολόσωμο σπινθηρογράφημα (WBS) ήταν αρνητικό για πρόσληψη σε πνεύμονα και στέρνο. Ακολούθησε ογκομετρικά διαμορφούμενη τοξοειδής ακτινοθεραπεία (VMAT) της οστικής βλάβης (συνολική δόση:40Gy).
Σε αξονική θώρακος, 75 ημέρες μετά το 18FDG-PET-CT, σημειώθηκε πρόοδος νόσου, με υπερδιπλασιασμό μεγέθους πνευμονικού όζου, μικρή διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων, ενώ παράλληλα σημειώθηκε σημαντική αύξηση Tg:6851.49 ng/mL. Ο ασθενής ετέθη σε συστηματική αγωγή με: lenvatinib-20mg ημερησίως, pembrolizumab-200mg/3 εβδομάδες) και denosumab-120mg μηνιαίως.
Μετά 90 ημέρες υπό αγωγή, σημειώθηκε υποστροφή αλλοιώσεων σε πνεύμονα, στέρνο, λεμφαδένες, με παράλληλη όμως εμφάνιση τριών νέων οστικών βλαβών (δεξιά κοτύλη, αριστερό ισχίο, Α7-σπόνδυλος,(SUVmax≤3,8)),καθώς και διήθηση κρικοειδούς/θυρεοειδούς χόνδρου, με σημαντικά μειωμένα επίπεδα Tg:322.6 ng/mL. Σε νέο 18FDG-PET-CT, 3 μήνες αργότερα, ο ασθενής παρουσιάζει πλήρη εξάλειψη των βλαβών σε στέρνο και πνεύμονα, μικτή ανταπόκριση στις λεμφαδενικές μεταστάσεις και ήπια πρόοδο των νέων οστικών βλαβών (SUVmax:5,5) με σταθερά επίπεδα Tg:332.96 ng/mL. Νέα ακτινοθεραπεία έχει προγραμματιστεί.
Περιστατικό Νο2: Θήλυ 73 ετών με ιστορικό εκτεταμένου, πολυεστιακού, τοπικά διηθητικού θηλώδους ΘΚ με αρνητικό για απομεμακρυσμένες μεταστάσεις μεταθεραπευτικό WBS, οδηγήθηκε σε επανεπέμβαση λόγω εμμονής νόσου. Η ιστοπαθολογική εξέταση ανέδειξε ευρέως διηθητικό DHGTC με εστίες PDTC, διάγνωση που ετέθη και στο παρασκεύασμα του πρώτου χειρουργείου, κατόπιν ανασκόπησης από εξειδικευμένο παθολογοανατόμο.
Σε αξονική θώρακος ανεδείχθησαν πολλαπλές εστίες (cannonball) στο πνευμονικό παρέγχυμα, ενώ σε μαγνητική εγκεφάλου 10 μεταστατικές εστίες. Επίπεδα Tg:6325.17 ng/mL. Σε μοριακή ανάλυση του όγκου ταυτοποιήθηκε η παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο BRAF(NM_004333.4):exon15,c.1799T>A,p.(V600E).
Διενεργήθη στερεοτακτική ακτινοχειρουργική των εγκεφαλικών βλαβών (μέγιστη δόση:24Gy), με μείωση όγκου έως και 75% εντός δύο μηνών. Η ασθενής ετέθη σε συστηματική αγωγή με dabrafenib-75mg δις ημερησίως παρουσιάζοντας, εντός τριών μηνών, μικτή ανταπόκριση στους πνεύμονες με την καταγραφείσα αύξηση επιπέδων Tg:15679.18 ng/mL να υποδηλώνει πιθανή επαναδιαφοροποίηση.
Ένα μήνα αργότερα, τεκμηριώθηκε δομική πρόοδος στους πνεύμονες με επακόλουθη μείωση Tg:10111.02 ng/mL και στην αγωγή προσετέθη το trametinib-2mg ημερησίως. Δύο μήνες αργότερα, καταγράφηκε μικτή ανταπόκριση με εκ νέου αύξηση Tg:20159.66 ng/mL.
Η ασθενής κατέληξε 3 μήνες αργότερα λόγω αναπνευστικών επιπλοκών.
Συμπέρασμα: Το PDTC και DHGTC είναι σπάνιες, επιθετικές μορφές ΘΚ που απαιτούν διεπιστημονική προσέγγιση. Το πότε και πού θα εφαρμόσουμε τοπικές θεραπείες σε συνδυασμό με συστηματική αγωγή (βάσει μοριακής ταυτότητας του όγκου) είναι κρίσιμα στοιχεία για τη βέλτιστη διαχείριση αυτών των ασθενών και την εφαρμογή της ιατρικής ακριβείας.
Σημειώσεις: