Ο σακχαρώδης διαβήτης που σχετίζεται με τους αναστολείς σημείων ανοσιακού ελέγχου είναι ένα σπάνιο ανεπιθύμητο συμβάν που σχετίζεται με το ανοσοποιητικό και παρουσιάζει μεταβλητές κλινικές εκδηλώσεις. Η συχνότητα του είναι χαμηλή, 1% περίπου η διάμεση τιμή στις διάφορες μελέτες. Παρουσιάζει όμως μια αυξητική τάση στις πιο πρόσφατες μελέτες, γεγονός που αποδίδεται κυρίως, στην ευρύτερη χρησιμοποίηση των φαρμάκων αυτών τα τελευταία χρόνια.

Σας παρουσιάζουμε έναν ασθενή 57 ετών, που προσήλθε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας λόγω πολυουρίας, πολυδιψίας, κόπωσης και απώλεια  βάρους περίπου 6 κιλών από μηνός. 14 μήνες πριν την παρούσα προσέλευση, ο ασθενής είχε διαγνωστεί με μελάνωμα αριστερής ωμοπλάτης, οπότε και εξαιρέθηκε. Στη συνέχεια, στο πλαίσιο χειρισμών από το Ογκολογικό τμήμα του νοσοκομείου μας, έλαβε Nivolumab (αναστολέας PD-1), 3 mg/kg IV/2 εβδομάδες, από 7μήνου, με συνολικό αριθμό χορηγήσεων 15. Από το λοιπό ατομικό ιστορικό αναφέρεται  αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία,  αρρυθμία – επεισόδιο διδυμίας, ενώ από το οικογενειακό αναμνηστικό αναφέρεται ΣΔ 2 στη γιαγιά του. Ο ασθενής είχε όψη πάσχοντος, με σημεία αφυδάτωσης, τα ζωτικά σημεία ήταν  φυσιολογικά ενώ από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο παρατηρήθηκε υπεργλυκαιμία, με σάκχαρο αίματος 473 mg/dl, υπονατριαιμία με νάτριο ορού 129 mmol/l, οξέωση με pH 7.25, και χαμηλά διττανθρακικά 12.4 mmol/l. Το χάσμα ανιόντων ήταν αυξημένο  24.7 mmol/l, και τα επίπεδα γαλακτικού φυσιολογικά ενδεικτικά ευρήματα διαβητικής μεταβολικής οξέωσης. Ο ασθενής έλαβε ενυδάτωση και ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης και μέσα σε 48 ώρες είχαν αποκατασταθεί η κλινική εικόνα και οι βιοχημικές διαταραχές. Ο επιπλέον εργαστηριακός έλεγχος έδειξε μη ανιχνεύσιμο C – πεπτίδιο, ενώ τα αντισώματα του «τυπικού» αυτοάνοσου διαβήτη ήταν αρνητικά. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα ήταν θετικά, ενδεικτικά αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, με φυσιολογική τη θυρεοειδική λειτουργία. Ο έλεγχος του υποφυσιακού-επινεφριδιακού άξονα ήταν φυσιολογικός. Ο ασθενής εξήλθε με διατροφικές οδηγίες και εντατικοποιημένο σχήμα βασικής και προγευματικής ινσουλίνης.

Μια πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, από το 2014 έως τον Απρίλη του 2022, εντόπισε 278 ασθενείς με διάγνωση  “αυτοάνοσος ΣΔ σχετιζόμενος με αναστολείς σημείων ανοσιακού ελέγχου”. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 εμφανίζεται αποκλειστικά μετά από θεραπεία με αναστολείς των PD-1 ή PD-L1, ή συνδυασμό αναστολέων PD-1 ή PD-L1 με CTLA-4. Στο 45% των ασθενών ο διαβήτης εμφανίζεται με τον τύπο του κεραυνοβόλου σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, δηλαδή εμφάνιση οξέωσης σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη της υπεργλυκαιμίας, με σχετικά χαμηλά επίπεδα σακχάρου και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς χρειάζονται ισόβια χορήγηση ινσουλίνης, και παράγοντες κινδύνου που έχουν αναφερθεί είναι:  η μικρότερη ηλικία, προϋπάρχον διαβήτης και συνδυασμένη χορήγηση αναστολέα CTLA-4 με αναστολείς PD-1 ή PD-L1.

Συμπερασματικά, ο σαχαρώδης διαβήτης τύπου 1 ως παρενέργεια της ανοσοθεραπείας είναι σπάνιος και  εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά με αναστολείς της PD-1 ή του PD-L1, ή σε συνδυασμένη χορήγηση αναστολέων CTLA-4 και PD-1 ή PD-L1. Περαιτέρω έρευνα στους μηχανισμούς και τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη της νόσου μπορεί να συμβάλει σε μια καλύτερη κατανόηση αυτής της επιπλοκής και στην αναγνώριση πιθανών μεθόδων πρόληψης του ΣΔ τύπου 1 μετά από ανοσοθεραπεία.